اشکال انسانی و کمبود نظارت؛ دو دلیل وقوع انفجار در آزمایشگاه دانشگاه تهران

لیلا امیدی، یکی از اعضای هیأت علمی در شاخه مهندسی بهداشت حرفهای و ایمنی کار در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، در مصاحبهای با ایسنا به رخداد اخیر انفجار در دانشگاه تهران اشاره کرد و تصریح کرد: این حادثه ناشی از انفجار سیلندر گاز هیدروژن در دانشکده فنی دانشگاه تهران بود که در ساعت ۱۴:۱۰ دقیقه روز پنجشنبه ۱۰ مهرماه در آزمایشگاه این دانشکده به وقوع پیوست.
وی افزود: این پرتاب ناگهانی گاز در ساختمانی با کاربری آموزشی اتفاق افتاد و آزمایشگاه در طبقه همکف قرار داشت. سیلندر هیدروژن به طور ناگهانی منفجر شد و این انفجار باعث تخریب بخشی از دیوارها و پنجرههای آزمایشگاه گردید. متاسفانه، یکی از دانشجویان جان خود را از دست داد و دانشجوی دیگر نیز دچار جراحت شد.
امیدی در اشاره به عوامل مؤثر در وقوع این حادثه، توضیح داد: یکی از دلایل اصلی این حادثه سپردن کار تخصصی تعویض کپسول به نیروی غیرتخصصی یعنی دانشجو و کمبود نظارت کافی در این زمینه بود. این موضوع به طور مستقیم باعث بروز حادثه شد.
این عضو هیأت علمی به این نکته اشاره کرد که در حوزه ایمنی و اصول HSE در آزمایشگاههای دانشگاهها، باید به خصوص در مکانهای استفاده از مخازن تحت فشار، مثل سیلندرهای هیدروژن، اصول ایمنی به طور دقیق رعایت شود. او بر اهمیت حضور یک ناظر آموزشدیده و آشنا با خطرات مرتبط در محل تأکید کرد.
وی ادامه داد: دانشجویان باید تنها وظایف تخصصی هماهنگ با پروژههای خود را به عهده بگیرند و مسئولیت تعویض کپسول باید به عهده کارشناسان دارای آموزش کافی و آگاهی نسبت به پروتکلهای استاندارد باشد. استفاده از دانشجویان در فعالیتهایی با ریسک ایمنی بالا بدون آموزشهای لازم کار نادرستی است.
امیدی با تأکید بر لزوم تعریف وظیفه مشخص برای هر فرد در فعالیتهای آزمایشگاهی اظهار کرد: تعویض سیلندرها باید توسط شخصی انجام شود که مسئولیت و نقش خاصی در این زمینه دارد. واگذاری این وظیفه به دانشجویان بدون آموزش کافی و مسئولیت رسمی میتواند منجر به بروز حوادث ناگوار شود.
وی به اهمیت تجهیزات ذخیرهسازی گاز هیدروژن اشاره کرد و گفت: این سیلندرها به دلیل آسیبهایی نظیر خوردگی، ترک و شکستگی، از لحاظ ایمنی بسیار حساس هستند و نیازمند توجه ویژهای هستند.
عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران بر این نکته تأکید کرد که کارکنان آزمایشکاههایی که با گاز هیدروژن و مخازن تحت فشار کار میکنند، باید دورههای ایمنی لازم و آموزشهای عملی را از سازمانهای مرتبط و نهادهای تأییدکننده استانداردها دریافت نمایند. علاوه بر این، تجهیزات حفاظت فردی مناسب باید در آزمایشگاه موجود باشد.
این محقق در حوزه HSE بر اهمیت رعایت الزامات ذخیرهسازی بر اساس کدها و استانداردهای ملی تأکید کرد و افزود: از جمله پروتکلهای ایمنی مهم این است که مخازن گاز تحت فشار باید بهطور ایمن با زنجیر یا تجهیزات مهار شوند، از لولهکشیهای استاندارد برای انتقال گاز استفاده شود، حسگرهای نشت گاز هیدروژن نصب گردد تا در صورت وجود نشت، هشدار لازم صادر شود و سیستم تهویه مناسبی برای جلوگیری از تجمع گاز در محیط راهاندازی شود.
امیدی به تأثیر خطای انسانی در بروز این حادثه اشاره کرد و گفت: علاوه بر مسائل تجهیزاتی که بر شدت پیامدهای حادثه تأثیر گذاشتهاند، اشتباهات انسانی و مسائل سازمانی و مدیریتی نیز در بروز این حادثه نقش داشتهاند.
وی خاطرنشان کرد: انجام تعویض کپسول توسط دانشجویی که هشدارها و آموزشهای ضروری را دریافت نکرده، یک شکست بزرگ در حوزه مدیریتی و نظارتی به شمار میرود. این امر نشاندهنده نقص در سازمان و خطای کارشناسی است، زیرا اپراتور آزمایشگاه که وظیفه انجام این کار را بر عهده داشت، این مسئولیت را به شخص دیگری محول کرده است.
این متخصص در زمینه مهندسی بهداشت حرفهای و ایمنی کار به یادآوری این نکته پرداخت که خطاهای انسانی و سازمانی تأثیر قابل توجهی در وقوع این حادثه دارند. از سویی، اجرای اقدامات نگهداری پیشگیرانه (Preventive Maintenance) در محیطهایی اینچنینی میتواند از بروز حوادث جلوگیری کند. این اقدامات نهتنها مانع از خرابیهای ناگهانی و پارگی سیلندرها میشود، بلکه ایمنی کارکنان را نیز تضمین خواهد کرد.
وی همچنین تأکید کرد که ضروری است سیستمهای هشداردهنده، حسگرهای تشخیص گاز و سیستمهای تهویه و کنترل گاز به عنوان لایههای حفاظتی در آزمایشگاهها وجود داشته باشد و باید در تمامی مکانهایی که با مواد یا گازهای تحت فشار سروکار دارند، کابرد داشته باشند.
عضو هیأت علمی گروه مهندسی بهداشت حرفهای و ایمنی کار در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران همچنین گفت: از سویی، بهکارگیری سیستمهای هشداردهنده و دتکتور گاز و سیستمهای تهویه و کنترل گاز بهعنوان سیستمهای دفاعی و لایههای حفاظتی ایمنی میتواند از بروز انفجار و خطر اشتعال مواد جلوگیری نماید.
وی تأکید کرد: با توجه به اینکه حسگرهای نشت گاز و سیستمهای هشدار و اعلام خطر قابلیت صدور هشدار قبل از وقوع حادثه را دارند، رعایت این الزامات از اهمیت فراوانی برخوردار است.
وی افزود که بر اساس مشاهدات صورتگرفته، رعایت این استانداردها در ایران بهطور کامل برقرار نمیباشد و همچنین از دیگر مسائل اساسی در دانشگاههای ما عدم وجود کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار است. با وجود اینکه بسیاری از دانشگاهها و مراکز آموزشی کشور دارای گروههای HSE هستند، اما تا زمانی که نقش کمیته حفاظت فنی و کارشناسان HSE به عنوان یک ساختار سازمانی تثبیت نشود و بازرسیهای کافی از مکانهای پرخطر انجام نگیرد، این بخش قادر نخواهد بود نقش مؤثر خود را ایفا کند.
امیدی در ادامه با اشاره به کاستیهای آموزشی بهویژه در محیطهای آموزشی، در نظر دارد همه افرادی که به دانشگاه میآیند، چه به عنوان دانشجو و چه به عنوان کارمند یا عضو هیأت علمی، دورهای در زمینه HSE بگذرانند.
امیدی تأکید کرد: صرفاً ارائه آموزشهای نظری بدون اجرای روشهای عملیاتی استاندارد برای پیشگیری از حوادث نتیجهای نخواهد داشت. آموزشها زمانی تأثیرگذار خواهند بود که همراستا با اقدامهای عملی پیشگیرانه و برنامههای ایمنی سازمانی باشند.
وی در پیامی به ضرورت طراحی پروتکلهای ایمنی از آغاز در فضای آزمایشگاهی و آموزشی پرداخت و تأکید کرد که میبایست سازمانها برای اجرای این راهکارها بودجه لازم را در نظر بگیرند و این بودجه باید بهصورت کارشناسی و بر اساس پیشنهادات متخصصان تخصیص یابد تا ایمنی بهطور بنیادین تقویت گردد.
این محقق در دانشگاه علوم پزشکی تهران خاطرنشان کرد: اگر منابع مالی کافی برای ایمنی تأمین نشود و تنها به آموزشهای تئوریک اکتفا گردد، این آموزشها بدون حمایت اجرایی تأثیر چندانی نخواهند داشت. میبایست الزامات قانونی و استانداردهای مربوط به محیطهای آموزشی، بهویژه آزمایشگاههایی که از مخازن تحت فشار بهره میبرند یا در مناطق پرخطر قرار دارند، تدوین و وارد فاز عملیاتی گردند.
این استاد دانشگاه بر این نکته تأکید کرد که این آییننامهها باید مسئولیت افراد را نسبت به اقداماتی که انجام میدهند، مشخص سازند. در زمینه مخازن تحت فشار، افزون بر دریافت گواهینامههای ایمنی لازم، انجام بازدیدهای دورهای، نصب حسگرهای نشت گاز در آزمایشگاهها و بهرهگیری از سیستمهای مانیتورینگ و تهویه مناسب برای کاهش غلظت گاز به زیر حد اشتعال، میتواند از تکرار حوادث مشابه جلوگیری کند.
وی در نهایت خاطرنشان نمود که حفاظت از ایمنی کارکنان، دانشجویان و تمامی افرادی که در دانشگاهها مشغول به فعالیت هستند، باید بهعنوان یک اصل و رویکرد سازمانی مورد توجه قرار گیرد. کشور ما میتواند با تدوین اصول استاندارد آموزشی و ایمنی برای آزمایشگاهها و مناطق پرخطر دانشگاهی، بهعنوان یک الگوی منطقهای مطرح شود.
امیدی در پایان اشاره کرد که با توجه به تعداد دانشآموختگان متخصص ایمنی در کشور و وجود دپارتمانهای دانشگاهی مرتبط، ایران قادر است نقش پیشرو و پیشگام را در تدوین استانداردهای ایمنی در محیطهای علمی و آموزشی ایفا نماید.
در ساعت ۱۴ پنجشنبه، ۱۰ مهرماه، با انفجار یک کپسول در آزمایشگاه محمود نیلیاحمدآبادی، استاد دانشکده فنی دانشگاه تهران، تعدادی از دانشجویان و همسایگان این دانشکده به خیابان آمدند. در این حادثه، محمدامین کلاته، دانشجوی مقطع کارشناسیارشد در دم جان باخت. کلاته دانشجویی نخبه بود که در سال ۱۴۰۰ رتبه اول کارآموز برتر دانشگاه علم و صنعت را بهدست آورد و همچنین رتبه ۱۱ نهایی کشور در کنکور کارشناسی ارشد را کسب نمود. وی در همان سال موفق به کسب رتبه ۱۱ المپیاد کشوری در رشته مهندسی مواد و متالورژی گردید. در طول زندگی علمیاش، او شش مقاله منتشر کرده که سه مورد از آنها ISI بوده است. در این حادثه، دو دانشجوی دیگر به نامهای رضا پارسی و فاطمه کفاش نیز با جراحاتی و آسیب از ناحیه چشم به بیمارستان شریعتی منتقل شدند.



